DOLOR CRÓNICO MUSCULAR RELACIONADO CON EL TRABAJO: ¿AUSENCIA DE UN MECANISMO DE ADAPTACIÓN AL ENTORNO LABORAL?

WORK-RELATED MUSCLE-SKELETAL PAIN: ABSENCE OF AN ADAPTIVE MECHANISM TO WORK ENVIRONMENT?

Andrea Galván Guerra   Gerardo Ruvalcaba         Ma Leticia Campos (México)

drruvalcaba@gmail.com

Recibido: 30/10/2015

Aprobado: 09/12/2015

Investigación



RESUMEN: El dolor músculo-esquelético es común entre las personas que trabajan. Las causas del problema incluyen factores físicos y psicológicos que desencadenan diferentes respuestas de estrés que, cuando se mantienen por mucho tiempo, resultan en una vulnerabilidad para la instalación del dolor crónico. El uso de estrategias psicofisiológicas para modular las respuestas de estrés ante la lesión muscular se recomienda ampliamente para pacientes con este tipo de dolor, sin embargo, son pocas las intervenciones laborales que las incluyen, a pesar de los beneficios que promueven. En este artículo se presenta evidencia científica de la relación que existe entre las respuestas de estrés ante la lesión muscular y el desarrollo de síndromes crónicos, así como de la relación que existe entre la modulación de las respuestas de estés y el logro de mejores estados de salud. Se reflexiona sobre las implicaciones clínicas y en la necesidad de modificar las respuestas adaptativas ante el dolor.

PALABRAS CLAVE: Dolor crónico muscular, Psicofisiología, Estrés, Actividad autónoma, Respuestas adaptativas.

ABSTRACT: Chronic muscle-skeletal pain is a common condition between workers. Causes of this condition include physical and psychological risk factors which trigger different stress responses that, when are maintained for long time, results in a special vulnerability for chronic muscle pain onset. Use of psychophysiological strategies with the aim to modulate stress responses to face muscle damage, are widely encouraged for patients with chronic muscle pain, nonetheless, few work interventions include this strategies as a part of their programs, regardless of the benefits which they promote. In this article, scientific evidence about causal relationships between stress responses and muscle pain conditions at work, are presented. As well as the relationships existing between stress responses’ modulation and the achievement of better health states on patients with chronic muscle pain. This paper ends with reflections about clinical implications of this knowledge and about the necessity for workers to modify pain adaptive responses.

KEY WORDS: Work-related muscle pain, Psychophysiology, Stress, Autonomous activity, Adaptive responses. 

 

INTRODUCCIÓN

El dolor músculo esquelético es una condición muy común entre la población general, pero lo es más entre las personas que trabajan (Widanarko, Legg, Devereux & Stevenson, 2014). La espalda baja es el área que con más frecuencia se ve afectada, seguida por el cuello, los hombros y las extremidades superiores (Schuffham, Legg, Firth & Stevenson, 2010; Widanarko, et al., 2011). 

Se cree que el desarrollo normal de las actividades laborales resulta en la aparición de estas condiciones (Widanarko, et al., 2014), por lo que es casi inevitable que muchos trabajadores sufran en algún momento este tipo de dolor muscular; el cual produce incapacidad laboral y social progresiva, afectando además la calidad de vida del paciente y su familia, por lo que también producen alteraciones emocionales importantes (Gatchel, Kishino & Strizak, 2014).

Así pues, cabe preguntarse si será posible que el ser humano haya establecido una forma de producción altamente efectiva, pero para la cual sus estrategias adaptativas no son lo suficientemente adecuadas como para evitar que resulte en síndromes de dolor crónico muscular. Sin embargo, la respuesta a esta interrogante es materia de discusión dada la complejidad que encierra.

En el siguiente artículo se presentará información que permita responder a esta pregunta, de tal manera que el lector se forme un juicio sobre el efecto que las respuestas adaptativas del ser humano tienen sobre el desarrollo y permanencia del dolor crónico muscular relacionado con el trabajo (DCMRT). Además, se pretende también reflexionar sobre el papel que la psicología tiene en la conformación de estrategias de intervención y prevención para este tipo de trastornos. 

Al final, se espera que la información científica y las reflexiones que integran este documento contribuyan a una mejor comprensión del DCMRT, así como a visualizar soluciones adecuadas para su tratamiento y prevención, pues a la fecha, y dada su prevalencia e impacto económico y social, constituye un grave problema de salud pública (Gatchel, et al., 2014). 

 

DEFINICIÓN, PREVALENCIA E IMPORTANCIA DEL PROBLEMA

El DCMRT hace referencia a los diferentes tipos de dolor muscular que surgen debido a alteraciones patológicas en la fisiología o morfología muscular debido a la ejecución diaria de las actividades laborales, e incluyen condiciones dolorosas, inflamatorias y degenerativas que afectan los músculos, tendones, ligamentos, articulaciones, nervios periféricos y vasos sanguíneos (Gatchel, et al, 2014).  

Se presentan en trabajadores de cualquier industria, con una incidencia tan alta que se cree producen un índice de incapacidad y ausentismo superior al que provocan todas las demás enfermedades laborales en conjunto (Marras, 2004; Punnet & Wegman, 2004). Incluso, se ha llegado a considerar que cerca del 85% de la población mundial en edad laboral podría sufrir este tipo de dolor al menos una vez durante su vida productiva, y que el 66% de los afectados lo sufrirá por más de un año, por lo que estos trastornos constituyen uno de los principales padecimientos del mundo industrializado (Gatchel, et al., 2014; Linton, 1999). En México, se ha estimado que el problema afecta a mas o menos 45% de la población entre los 30 y 49 años de edad, siendo la principal causa de incapacidad física y laboral por lo que se le asocian grandes pérdidas económicas (Álvarez, Nuño & Alcocer, 2005; Bistre, 2003). 

 

ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

Las causas del problema son variadas y para que se presente confluyen diferentes factores de riesgo tanto físicos como psicológicos (Punnet & Wegman, 2004; Widanarko, et al., 2014), Los factores físicos incluyen: ritmo acelerado de trabajo; realizar actividades a través de patrones repetidos de movimiento; tiempo insuficiente de recuperación muscular; levantar cosas pesadas; hacer grandes esfuerzos manuales; mantener posturas corporales inadecuadas; soportar continuas concentraciones de presión mecánica y someter continuamente a vibración o al frío un segmento o todo el cuerpo. Entre los factores de riesgo psicológicos podemos encontrar: estrés laboral, altas demandas productivas, inseguridad e insatisfacción en el trabajo, desequilibrios en el balance esfuerzo-recompensa y baja capacidad para tomar decisiones (Godin & Kittel, 2004; Regulies & Krause, 2008; Tsutsumi & Kawakami, 2004); además de otros factores que forman parte de la decisión individual de cómo usar los músculos ante las diferentes situaciones. Por ejemplo, usar más fuerza de la requerida al llevar a cabo un movimiento, emplear músculos no diseñados para un esfuerzo específico y realizar contracciones que no son necesarias para la actividad desarrollada. Así mismo deben contemplarse aquellos elementos relacionados con el estilo de vida del sujeto, como patrones aprendidos de postura y manejo corporal, enfrentamiento a las situaciones de estrés, tipo de autoestima, hábitos adictivos y actividades físicas desarrolladas fuera del trabajo.

 

DCMRT: EL PAPEL DEL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO EN SU DESARROLLO

La influencia combinada de ambos factores de riesgo genera en el músculo alteraciones histológicas y fisiológicas que repercuten en su capacidad para realizar actividad contráctil, así como para soportar los esfuerzos necesarios al desarrollar los movimientos continuos que exigen las tareas laborales (Stauber, 2005). El resultado final es la lesión muscular, ante la cual se presentan distintas respuestas autónomas de adaptación y protección, como dolor, inflamación, debilidad y finalmente incapacidad para efectuar actividad motriz. Estas estrategias adaptativas permiten al individuo integrar respuestas adecuadas de sobrevivencia, pues incluyen la liberación de diferentes sustancias neuroendocrinas, responsables de estimular una reacción orgánica adecuada a las amenazas del medio.  

Sin embargo, algunos autores (Chrousos, 1999; Hallman & Liskov, 2012; Tracy, Geourgiou-Karistianis, Gibson & Giummarra, 2015) han postulado que esas respuestas autonómicas no sólo promueven estados de adaptación y salud, sino que también, cuando su uso es desproporcionado o permanente, podrían contribuir a la instalación de síndromes crónicos. Por ejemplo, una de las reacciones del organismo ante la lesión muscular consiste en aumentar la liberación de cortisol, cuya función principal es mantener altos los niveles de glucosa y poder así proveer la energía suficiente para la restauración del equilibrio homeostático, ya sea mediante la reparación de tejidos dañados, o bien para integrar la respuesta simpática de estrés o de “lucha-huida”. De esta forma, ante un evento dañino o específicamente, ante un estímulo nociceptivo, el organismo posee un mecanismo adecuado de adaptación que le permite resolver exitosamente eventos agudos. No obstante, si el cortisol es producido y liberado de manera prolongada, excesiva o bajo un patrón anormal, es muy probable que genere destrucción del músculo, hueso y tejido neural; puesto que para asegurar los altos niveles de glucosa, colapsa las proteínas del músculo, inhibe el continuo reemplazo de calcio en el hueso y degrada las neuronas del hipocampo. 

Así pues, cuando se presenta una lesión aguda (por sobre esfuerzo muscular o por un golpe) el organismo posee las herramientas necesarias para resolver exitosamente la situación, y con un par de días de descanso, el músculo podría reparar por sí mismo hasta fibras enteras, e incluso crecer con el objetivo de resistir otro posible evento similar. Pero cuando la lesión se presenta de manera continua (como en el caso de la actividad laboral, en donde se ejecutan repetidamente los mismos movimientos, en la misma postura y/o bajo altos niveles de estrés, sin la opción del descanso para la recuperación); entonces el organismo mantiene elevada la actividad simpática con el objetivo de resolver la continua disrupción homeostática que supone la lesión muscular. El resultado es, entre otras cosas y como ya se dijo, la liberación sostenida de cortisol y los efectos nocivos ya mencionados.

Algunos autores (Melzack, 1999; Mostoufi, Afari, Ahumada, Reis & Loebach, 2012; Ryan & Gevirtz, 2004)  han documentado el efecto causal de la prolongada liberación de cortisol y otras anormalidades autonómicas en el establecimiento de diferentes síndromes musculares crónicos como el dolor de espalda baja, el dolor miofascial, la artritis reumatoide y la fibromialgia. Sugiriendo que aquellos músculos que se encuentran más fatigados o dañados debido al sobre uso o al esfuerzo repetitivo que implica la actividad laboral, desarrollan una especial vulnerabilidad a los efectos del cortisol, por lo que tienden a dañarse e inflamarse ante la menor lesión; manteniendo un ciclo de retroalimentación positiva de lesión muscular - elevada actividad simpática - lesión muscular; lo que al final resulta en la instalación de síndromes de dolor crónico (Schneider, Palomba & Flor, 2004).

De esta forma, parece que los esfuerzos del organismo por recuperar el equilibrio homeostático, perdido por la lesión muscular, al final resultan en la instalación de un estado crónico de dolor. Como si el mecanismo adaptativo en su afán por enfrentar los retos propios del entorno laboral, integrara una respuesta neuroendocrina, cognitiva y emocional que, al ser ejecutada de manera crónica o sostenida, terminará dañando al organismo y permitiendo que la lesión muscular, (es decir el estresor que inicio de la respuesta), se instale de manera crónica en el paciente gracias a su propia estrategia de adaptación (Porges & Lewis, 2010; Sapolsky, 2003). 

Así pues y en términos muy generales puede decirse que el mecanismo de adaptación llega a ser obsoleto ante la presencia de factores de riesgo continuos, pues es sabido que si un organismo es sometido a ambientes cargados de constante daño físico o amenaza; tenderá a exhibir conductas de abatimiento, desesperanza y disolución (Abravanel & Sinha, 2015; Dieleman, et al., 2015). Es decir, tenderá a la extinción, como si su bagaje adaptativo le indicara que el ambiente es tan amenazador y las estrategias adaptativas tan limitadas, que no se es viable para enfrentarlo. Entonces, el organismo ante un estado crónico no sólo se enferma más, si no que cae en estados de ansiedad y luego de depresión, para finalmente dejarse extinguir (Sapolsky, 2003, Porges, 2001; 2010).


LA CAPACIDAD EVOLUTIVA DEL HOMBRE PARA MODIFICAR LA ACTIVIDAD AUTÓNOMA

De acuerdo con la Teoría Polivagal (Porges 2001; 2010), las respuestas adaptativas de los humanos dependen de una organización nerviosa muy particular, la cual es resultado del proceso evolutivo. Estas respuestas varían según las estructuras del sistema nervioso que se vean implicadas, y reflejan un orden filogenético específico. Así, el organismo puede inmovilizarse para conservar recursos metabólicos (la estrategia adaptativa filogenéticamente más antigua); movilizarse para obtenerlos (la siguiente en el orden filogenético), o bien, recurrir a un estado intermitente, en el cual sus respuestas adaptativas pueden pasar rápidamente de la inactividad, a las respuestas de lucha-huida (esta estrategia es la más evolucionada). Esta capacidad adaptativa es propia de los mamíferos superiores y está más perfeccionada en el hombre e implica una rápida transición entre la actividad simpática y la parasimpática; sin embargo, no siempre es utilizada adecuadamente, y la prueba está en que para los seres humanos es común el desarrollo de síndromes crónicos asociados con el estrés. 

No obstante, se ha visto que con el debido entrenamiento se adquiere la capacidad de modular las respuestas autónomas, de tal forma que se eviten las respuestas de estrés y se mantengan las de relajación, o en otras palabras, modular las respuestas adaptativas, de tal manera que se utilicen más aquellas relacionadas con la actividad parasimpática y sólo se usen las de estrés o simpáticas, cuando se requieran y sólo por el tiempo necesario (Moss, 2006; Streeter, Gerbarg, Saper, Ciraulo & Beown, 2012). 

Sin embargo, y hablando específicamente del DCMRT, la evidencia científica permite establecer que la mayoría de las intervenciones son de corte farmacológico e incluso quirúrgicas, sin llegar a constituir una opción de tratamiento y prevención que ofrezca resultados efectivos a largo plazo, pues aunque permiten una reducción importante de los síntomas y una aparente mejoría temporal; no siempre redundan en un alivio permanente (Silverstein & Clark, 2004). También se ha documentado que pese a los esfuerzos combinados de muchas disciplinas, el problema sigue creciendo tanto en costos económicos, sociales y psicológicos (Steingrimsdóttir, Køpke & Knardahl, 2005). Esto podría deberse precisamente a que muchas de las intervenciones existentes no contemplan dentro de sus objetivos principales el entrenamiento de la capacidad del paciente para modificar su actividad autónoma.

Específicamente, se recomienda el decremento voluntario de la actividad simpática, por lo que las intervenciones psicológicas enfocadas en este objetivo son altamente recomendables, (Gatchel, Robinson, Pulliam & Maddrey; 2003; Porges, 2001; Sherman, 2004). De esta forma, las intervenciones psicofisiológicas ofrecen al paciente la oportunidad de integrar y establecer una respuesta autónoma predominantemente parasimpática y así mantener al organismo en un estado más favorable de salud.

Así pues, la utilidad clínica de los conceptos anteriores, en el caso del DCMRT, consiste en mostrar al paciente cómo puede reducir o contrarrestar el establecimiento de la respuesta simpática, al tiempo que promueve la parasimpática. En teoría, esto sería suficiente para que los trabajadores integraran una respuesta neurofisiológica y neuropsicológica menos asociada con el estado crónico (y que podría ser observado en conductas como ansiedad, depresión, alto consumo de analgésicos y otros medicamentos, así como en una variedad de conductas que incluyen los días de incapacidad que utilizará; hasta el efecto del tratamiento y las visitas al médico); y más tendiente a la tranquilidad, la salud muscular y una disminución en la intensidad del dolor.

Resulta obvio que simplemente modificando la actividad autónoma no se puede controlar la aparición del DCMRT, es necesario controlar otros factores como el inevitable desgaste muscular, el estrés laboral, el arreglo ergonómico del área de trabajo y otra serie de factores que condicionan la aparición de este desorden en los trabajadores. Por lo tanto, en la prevención y tratamiento debe utilizarse siempre un abordaje multidisciplinario (Moss, 2006; Gatchel, et al., 2003).

Sin embargo, las intervenciones psicológicas por si mismas permiten al paciente acceder a estados de mejoría muy significativos. Por ejemplo, en una investigación desarrollada por el primer autor (Ruvalcaba & Domínguez, 2011), se invitó a treinta mujeres, pacientes de un centro de rehabilitación física dependiente del estado de Aguascalientes, México a participar en un estudio. Para ello las participantes fueron asignadas aleatoriamente a un grupo control o a uno experimental, de tal manera que cada uno estuvo conformado por 15 personas.

El promedio de edad en ambos grupos fue de 46 años, la mayoría eran casadas y con una descendencia promedio de 2.5 hijos. En general, la ocupación de todas requería que estuvieran sentadas la mayor parte del tiempo y predominaban las que desempeñaba labores administrativas o secretariales. La antigüedad laboral promedio en ambos grupos fue de 17 años. Respecto al diagnóstico médico, se incluyeron solo pacientes con lumbalgia por contractura de masas musculares, con un tiempo promedio de padecimiento de tres años. Ninguna de las participantes había sido sometida previamente a cirugía de columna.

En ambos grupos se midió la actividad autonómica utilizando un equipo de retroalimentación biológica. Las señales registradas fueron la temperatura periférica de las manos y la actividad muscular de trapecios superiores. También se aplicaron los Inventarios de Ansiedad y Depresión de Beck para población mexicana (Jurado, et al., 1998; Robles, Varela, Jurado & Páez, 2001) y se midieron las características diagnósticas de dolor miofascial (intensidad de dolor a la digitopresión y tamaño del nódulo blando) mediante una escala numérica (Bistre, 2003). Todos las variables se midieron antes y después de un entrenamiento en relajación (para el grupo experimental) o de una serie de charlas para la salud (para el grupo control). El tiempo entre mediciones fue de tres meses aproximadamente, pues en ambos casos se impartieron 12 sesiones semanales de 45 minutos. Los resultados más significativos se muestran a continuación:

En general puede decirse que las pacientes del grupo experimental, al final de la intervención mostraron registros que reflejaban una mayor actividad parasimpática (incrementos en la temperatura) y una menor actividad simpática (menor contracción muscular), que al inicio de la intervención. Estos cambios fueron diferentes que los mostrados por el grupo control, el cual permaneció sin cambios significativos en sus registros (los cuales indicaban una elevada actividad muscular y una temperatura baja, lo que en conjunto reflejaba una actividad predominantemente simpática y por lo tanto de estrés). 

Además, el grupo que recibió el entrenamiento en relajación mostró una importante disminución en los niveles de ansiedad y depresión entre una medición y otra; lo cual no se presentó en el grupo que solamente recibió las charlas para la salud. 

Debe señalarse que los cambios observados en los niveles de ansiedad y depresión fueron congruentes con los cambios observados en los registros psicofisiológicos, tal y como se esperaba, pues a menores niveles de actividad simpática y mayor parasimpática, se esperaba un estado emocional caracterizado por menor ansiedad y depresión. Lo opuesto se presentó en el grupo control, pues la actividad autonómica no reflejó cambios sustanciales, así como tampoco el estado emocional, permaneciendo relativamente en los mismos niveles antes y después de la intervención.

Respecto al dolor que los participantes experimentaban en la espalda baja, los participantes del primer grupo expresaron una reducción significativa ante la presión digital de los puntos gatillo y el dolor que sentían en general; mientras que los participantes del grupo control no mostraron cambios significativos. Una comparación más detallada se presenta en la tabla 1.

En resumen y analizando las tres variables, el grupo experimental mostró disminución significativa en la actividad nerviosa autónoma, los niveles de ansiedad y depresión, así como en el dolor experimentado. Respecto al grupo control, en general no hubo cambios significativos y los que se presentaron fueron en el sentido de un aumento de los síntomas.

Tabla 1. Valores de las variables antes y después de la intervención en ambos grupos

 

VARIABLE

ENTRENAMIENTO

CHARLAS

PRETEST

POSTEST

PRETEST

POSTEST

MEDIA

D.S.

MEDIA

D.S.

MEDIA

D.S.

MEDIA

D.S.

Temperatura

93.32

1.84

95.46

0.88

93.21

1.45

93.54

0.99

EMGs

3.02

0.64

2.05

0.37

3.32

0.69

3.93

0.46

Ansiedad

21

8.72

7.13

3.92

19.6

8.17

21.53

7.77

Depresión

15.93

5.3

7.33

4.48

20.06

5.32

21.26

8.11

Dolor a la presión

2.28

1.52

1.01

0.67

3.13

1.52

3.42

0.97

Intensidad dolor

5

1.46

1.46

1.55

5.46

1.46

6.53

1.68

 

Nota: La temperatura está en °F, la EMGs en µV. Para la Ansiedad y Depresión se muestran puntajes crudos. El dolor a la presión y la intensidad de dolor se midieron en una escala de calificación numérica, en donde 0 significa “nada de dolor” y 10 “El dolor más intenso”. Los cambios en la condición de entrenamiento fueron significativos con un α = 0.05. Para el grupo que recibió charlas los cambios solo fueron significativos para los niveles de ansiedad y la intensidad de dolor.

Esto sugiere que la mejoría presentada por los pacientes del grupo experimental se relacionó con la capacidad de los participantes para modificar su actividad autónoma, disminuyendo la simpática e incrementando la parasimpática.

Las participantes trabajaban en labores administrativas o secretariales, lo que las obligaba a mantener una misma postura por mucho tiempo o a realizar movimientos repetitivos constantemente. Por esto mismo estaban sometidas a constante estrés físico y es común que también lo estén a estrés psicológico. 

En otras palabras, están sometidas a factores de riesgo tanto físicos como psicológicos, para el desarrollo de DCMRT, sin embargo, la intervención psicofisiológica permitió disminuir los síntomas del dolor y el estado de ansiedad y depresión asociado.

 

CONCLUSIÓN Y APLICACIÓN DEL CONOCIMIENTO

Es evidente que hace falta una investigación más profunda que involucre a una cantidad más grande de pacientes y una gran variedad de síntomas; así como tiempos de observación más largos para determinar la permanencia del beneficio de la intervención, así como para comparar la evolución del grupo experimental con la de otros grupos que no reciban intervenciones psicofisiológicas. 

De cualquier manera, parece ser que la modificación de la actividad autónoma juega un papel muy importante en el establecimiento, pero también en el tratamiento y prevención de diferentes síndromes crónicos, incluido el DCMRT. Por lo que podría justificarse una estrategia psicofisiológica de intervención para este tipo de trastornos.

Los participantes practicaban la técnica de relajación en casa, una o dos veces al día y obtuvieron resultados favorables. Cabría preguntarse que pasaría si el entrenamiento en relajación se incorpora a la rutina productiva que corresponde a cada puesto. ¿Se lograría disminuir la respuesta autónoma simpática y elevar la parasimpática?, en caso de que esto fuese afirmativo ¿Se podría evitar el desarrollo de los DMRT mediante el uso de la relajación muscular y la retroalimentación biológica? 

Según autores (Porges & Lewis, 2010; Streeter, et al., 2012; Tracy, et al., 2015) el logro evolutivo del ser humano es poder controlar las respuestas de adaptación emitidas ante la pérdida de la homeostasis; si esto se aplica al trabajo podríamos creer que nuestra falta de adaptación al desgaste muscular producido por la rutina productiva puede deberse a que no estamos utilizando conductas adecuadas (¡evolucionadas!) de adaptación y que una re-educación conductual en este sentido permitiría a los trabajadores modular su experiencia dolorosa; descansar los músculos fatigados; adquirir sentido de auto confianza en el manejo del propio dolor; disminuir sus pensamientos catastróficos; mostrarse menos ansiosos y con menos temor ante los movimientos que exige la terapia física y en fin, modular todos aquellos factores que tienen que ver con los aspectos psicológicos del dolor, los cuales además son los mejores predictores de la duración e intensidad de la incapacidad que presentará un paciente, así como del uso del servicio médico y de medicamentos (Innes, 2005; Turk, 2004). 

Así pues, parece que antes de salir a trabajar podría convenir visitar al psicólogo para aprender a laborar sin lastimarse. ¿Usted que opina? 


BibliogrAFÍA

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